[별지 제1호 서식]                                                   (앞쪽)

2020년도 “풋귤” 사전농장 지정 신청서											처리기간
											7 일
신청인 (소유자)	①성명					② 생년월일
	③주소								④ 전화번호
신청 내용	순번	⑤ 소 재 지					⑥ 지번	⑦ 지목		⑧ 면적 (㎡)	⑨ 풋귤생산(예상)면적 (㎡)
		행정시	읍․면		리․동
	※ 친환경 감귤 여부 ( 친환경 감귤, 일반감귤 )
⑩ 풋귤 유통처리 방법				상 품 용
				가 공 용
위와 같이 풋귤 사전 농장지정을 신청합니다. 2020 년 월 일 신 청 인 주 소 : 성 명 : (서명 또는 날인) 제주시 시장 귀하
구비서류 : 과수원의 토지․입목 등의 소유자임(대리신청은 위임장)을 증명할 수 있는 서류 1부

(뒤쪽)

※ 기재요령

①～③란은 토지 등 소유자의 성명 등을 기재하고, 소유자가 법인인 경우에는 그 명칭 및 대표자의 성명, 법인의 등록번호 및 소재지를 각각 기재합니다.

⑤～⑧란은 풋귤농장 지정신청인이 이용하는 토지 등의 공부상 소재지와 지목․면적 각 항목에 맞게 기재합니다.

⑨ 과원필지면적 중 “풋귤”로 생산하여 관리하고자 하는 면적 기재

⑩ 신청농가가 풋귤을 유통하기 위한 계획을 작성하는 란으로, 농협을 통한 계통출하, 개별 택배를 이용한 출하, 가공용 물량 등으로 처리할 계획을 기재합니다.

이 신청서는 아래와 같이 처리합니다.

신 청 인				처 리 기 관
				행정시(읍면동)장
	신 청 서		-----	-----→		접 수
						↓
						적정 여부확인
						↓
						검 토
						↓
	통 지		←--	-------		농장 지정 결정

□ 개인정보 활용 동의서

- 풋귤의 안전생산 및 유통에 관한 사업 추진에 따른 개인정보의 수집, 활용에 동의 합니다.

▢ 동 의          ▢ 비 동 의